Was tun Krankenkassen mit «schlechten Risiken»? 05.09.2005, NZZ Folio
Derart hohe Querzahlungen werfen Fragen auf: Warum buhlen sämtliche Krankenkassen so heftig um die jungen Männer, obschon sie nachher rund die Hälfte der Prämieneinnahmen wieder an den Ausgleichsfonds abgeben müssen? Wäre es nicht gescheiter, die Kassenmanager würden unter den Alten die vielen Gesunden herausfiltern?
«Theoretisch schon», sagt Konstantin Beck. Aber in der Praxis sei es schwierig, alte Menschen zu einem Kassenwechsel zu bewegen. «Vor allem möchten die Kassen nicht unbedingt in Kunden investieren, bei denen der Tod statistisch nicht mehr allzu weit weg ist. Zehn Prozent der Leistungen, die eine Person ihr Leben lang beansprucht, fallen im letzten Lebensjahr an.» Natürlich ist in seinen letzten Tagen nicht jeder gleich teuer. Laut Beck verursachen 38 Prozent der Verstorbenen im Monat vor ihrem Tod nur Bagatellkosten unter 100 Franken.
In der Welt eines Versicherungsmathematikers wird alles zu einer Frage der Wahrscheinlichkeit: Der erste Viertel der Versicherten kostet die Kasse 0 Franken im Jahr, der nächste Viertel weniger als 500 Franken. Auch der dritte Viertel ist aus Sicht einer Kasse gerade noch knapp ein Geschäft. Dann ändert sich das Vorzeichen allmählich aber richtig dramatisch wird es erst am Ende, bei den letzten paar wenigen Fällen. «Die Dichtefunktion hat extrem viel Masse am Schwanz», sagt Beck in der Sprache der Versicherungsmathematiker: Die teuersten zehn Prozent der Fälle verursachen 60 Prozent der Gesamtkosten, das teuerste Prozent sogar 25 Prozent.
Diese schiefe Verteilung der Wahrscheinlichkeiten macht die Krankenversicherung zum hochriskanten Geschäft. Gerade für eine kleine Kasse sei die Konkursgefahr erheblich, meint Beck. Als die Kleinkasse Turbenthal mit ihren 500 Versicherten eine Zeitlang die günstigste im Kanton Zürich war, wurde sie von Zehntausenden Neukunden angefragt. Da bekam es der ehrenamtliche Verwalter mit der Angst zu tun und verfügte einen Aufnahmestop. Er wurde dafür vom Bundesgericht gerügt, aber seine Strategie ging auf: Seine Kleinkasse hat, weil sich unter den Neuaufnahmen ja ein teuer Fall hätte verbergen können, gleich alle neuen Kunden erfolgreich abgewehrt.
Nur ja keine Chronischkranken, keine Aidsinfizierten, keine Organgeschädigten aufnehmen dieses Motto regiert den Markt. Aber wie soll eine Kasse die erkennen? Selbst Versicherungsmathematiker können ja nicht voraussagen, wie teuer ein Individuum wirklich sein wird. Aber statt sich an simplen Regeln wie «Frauen sind teurer als Männer» und «Alte sind teurer als Junge» zu halten, gehen sie systematisch vor. Wohl koste ein 80-jähriger Mann im Durchschnitt doppelt so viel wie ein 65-jähriger und acht Mal so viel wie ein 25-jähriger, sagt Beck. Über den Einzelfall sagten solche Durchschnittszahlen aber nichts aus.
Auch Frauen kosten nur im Schnitt etwas mehr als Männer, doch richtig ins Geld geht nicht der Durchschnitt, sondern der statistische Ausreisser. Solche Ausreisser sind zwar nicht häufig, bei Männern noch weniger als bei Frauen, bei Jüngeren etwas seltener als bei Älteren aber sie kommen vor, in jeder Kategorie. «Wir hatten jemanden, der sieben Jahre lang in der Intensivstation künstlich beatmet wurde, bis der Entscheid fiel, die Apparate abzustellen», erzählt Beck. «Das kostete 100 000 Franken im Jahr.»
Urs Enggist, Facharzt für Innere Medizin im aargauischen Auenstein, wollte es genau wissen: Er hat kürzlich alle seine Patienten auf ihre Kosten hin geröntgt. «Es sind ganz wenige, die enorm viel kosten», sagt er. Selbst in seiner Landpraxis erbringen 10 Prozent der ambulanten Patienten 60 Prozent des Umsatzes. Im Schnitt sind diese teuersten Patienten etwa 60 Jahre alt, einige sind über 80. Der allerteuerste Patient ist aber erst 52, der viertteuerste sogar erst 29 Jahre alt.
«Eine Prognose, die allein auf Alter und Geschlecht beruht, führt dazu, dass die 20 Prozent der teuersten Fälle um 60 Prozent unterschätzt werden», heisst das in der Sprache des CSS-Mathematikers Beck. Seit Jahren kämpft er zusammen mit allen namhaften Gesundheitsökonomen für einen echten Risikoausgleich. Eine Kasse, die bei ihren Neukunden allein die üblichen Kriterien anwendet, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erfolgreich sein. Besagter «Risikoausgleich» gleicht das Risiko eben nicht aus oft im Gegenteil. Denn jeder 25-jährige Mann löst die Zahlung desselben Betrags in den Ausgleichsfonds aus, egal ob er gesund ist oder einen schweren Herzfehler hat.
Die teuersten Krankheitsfälle finden sich ausgerechnet bei der vermeintlich günstigsten Klientel: unter den jungen Männern. Denn Chronischkranke werden nicht so alt, wie man denkt. «Viele sehr teure Fälle sind mit 46 Jahren bereits weggestorben», schreibt Beck in seinem Standardwerk «Risiko Krankenversicherung». Wie aber geht ein Mathematiker vor, wenn er die zukünftigen Kosten eines Individuums prognostizieren will? Er hält sich an seine vorherigen Kosten. «Die Daten der letzten drei Jahre erlauben eine Prognose mit einer Treffergenauigkeit von 66 Prozent», schätzt Beck aufgrund seiner Erfahrungen bei der CSS.
Diese einfache Erkenntnis wirkt sich auf den Wettbewerb unter den Kassen aus mit verheerenden Folgen. Ob eine Kasse teure Prämien verlangen muss oder mit billigen Angeboten locken kann, hängt nicht davon ab, ob sie besonders effizient ist oder ob sie die Kosten ihrer Patienten besonders gut kontrolliert. Entscheidend ist einzig, dass sie möglichst wenige «schlechte Risiken» in ihren Beständen führt. Nur: Was soll eine Kasse mit ihren teuren Fällen denn tun? Sie weglocken? Genau das hat die Visana versucht, als sie 1997 ihre Makler mit hohen Provisionen auf ihre teuersten Kunden ansetzte, um sie zu einem Kassenwechsel zu überreden. Der Versuch flog auf, und die Visana entschuldigte sich artig. Sie wurde die ungeliebten Kunden dann trotzdem los: Sie zog sich aus acht Kantonen, in denen sie besonders viele schlechte Risiken hatte, vollständig zurück. Das ist quasi der Notausgang für eine kranke Kasse.
Noch ist es ungewöhnlich, langjährige Kunden auf die Strasse zu stellen. Aber es sei schon alltäglich, dass voraussichtlich teure Kunden beim Eintritt abgewimmelt würden, sagt Beck. Wie das funktioniert? Zunächst versuchen die Kassen, die Kunden über ihren Gesundheitszustand auszufragen, ganz direkt mittels eines Fragebogens. Da der nur für private Zusatzversicherungen erlaubt ist, offerieren die Kassen meist automatisch auch eine Zusatzversicherung und legen einen Fragebogen mit ins Couvert. Damit erhalten sie Kenntnis von den Leiden, den bisherigen Spitalaufenthalten und vom täglichen Medikamentenkonsum. Teure Fälle versuchen die Kassen dann abzuwehren, indem sie einen Vorbehalt anbringen, was ihnen bei privaten Zusatzversicherungen erlaubt ist. Bei der obligatorischen Grundversicherung können sie die Offerte einfach vertrödeln
Einen anderen Trick wendet die Billigkasse Groupe Mutuel an. Sie ist eine Gruppe von Kleinkassen, von denen die einen hohe, die anderen tiefe Prämien verlangen. Die Mitglieder werden intern gezielt transferiert: die guten Risiken werden in die Billigkassen gelockt, die schlechten Risiken in den teureren Altkassen belassen. Die Gesunden zahlen also bei der Groupe Mutuel weniger Prämien.
Darin versteckt sich eine kasseninterne Risikoselektion, die von der Konkurrenz lange Zeit als «unsolidarisch» und «unfair» kritisiert wurde und nun imitiert wird: Die Helsana gründet eine Billigkasse nach der andern (Progrès, Sansan, Avanex), auch die CSS ist aufgesprungen (Arcosana). Die Swica verzichtet. «Mit dieser Jagd auf die Gesunden sparen wir auf das ganze Gesundheitswesen gesehen keinen Franken», kritisierte ihr Chef Hans-Ueli Regius öffentlich. Der Mathematiker Beck stimmt dem zu und spricht von einem «dummen und unfairen Markt», der dazu führe, «dass Chroniker entweder eine hohe Prämie oder eine äusserst unfreundliche Behandlung durch die Kasse in Kauf nehmen müssen».
Das ist absurd: Eigentlich sollte jene Kasse am erfolgreichsten sein, die dafür sorgt, dass die Kränksten möglichst billig geheilt werden. Doch dafür interessiert sich heute niemand. «Wenn wir eine HMO eröffnen, die auf Chronischkranke spezialisiert ist, sparen wir damit zwar der Allgemeinheit Kosten, aber wir riskieren, Chroniker anzuziehen, die bei der Konkurrenz versichert sind», klagt Beck.
Wer dagegen gesund ist, geht davon aus, dass er es noch eine Weile bleibt, und wählt, um Prämien zu sparen, immer häufiger eine Franchise von 1500, 2000 oder sogar 2500 Franken. Mit guten Gründen: Gemäss Beck erzeugen Versicherte mit der höchsten Franchise sechsmal tiefere Kosten als solche mit der Normalfranchise. Das mag auch daran liegen, dass Leute mit hohen Franchisen nicht gleich zum Spezialisten laufen, wenn sie einmal krank sind.
So führt die «Selbstselektion» zu positiven Resultaten, von denen die Gesunden mit tieferen Prämien profitieren und die Kassen mit niedrigeren Kosten. Am schnellsten gemerkt hat das die Billigkasse Assura: Sie gibt via Internet nur Prämienauskünfte für erhöhte Franchisen, die von 500 Franken bis 2500 Franken reichen. «Um die Verwaltungskosten zu senken, legen Sie Ihre Rechnungen zusammen, bis diese den Wert der Franchise übersteigen», rät die Assura ihren Kunden. Und bedeutet ihnen damit sanft: Wer mit höheren Kosten rechnet, melde sich doch lieber gar nicht erst an.
Markus Schneider ist Ökonom und Journalist in Zürich.
Er ist bei der Progrès versichert (Grundversicherung, 300 Franken Jahresfranchise) und zahlt im Monat 275 Franken Prämie.